Die akute Appendizitis kann im Kindesalter wegen eines symptomarmen oder symptomlosen Initialstadiums übersehen werden. Besonders bei jüngeren Kindern ist die Zeitspanne zwischen ersten Beschwerden und möglicher Perforation kurz. Im Kleinkindalter kann sie nur wenige Stunden betragen.

Bei Neugeborenen und Kindern unter fünf Jahren ist die Appendizitis seltener, wird aber wegen der oft untypischen Symptomatik häufig erst nach Perforation erkannt. Im Schulalter ist sie deutlich häufiger und zeigt häufiger einen klassischeren Verlauf.

Häufige Komplikationen entstehen dadurch, dass eine Appendizitis zunächst als Gastroenteritis oder Zystitis fehlinterpretiert wird. Daraus kann eine lokale oder diffuse Peritonitis mit gangränöser oder perforierter Appendizitis entstehen.

Gerade bei Kindern führt nicht die einmalige Untersuchung, sondern die serielle Verlaufsbeurteilung zur richtigen Diagnose und zur Operationsindikation. Veränderungen der Schmerzlokalisation, Abwehrspannung und Allgemeinsymptomatik sind oft entscheidend.

Mit zunehmender Ultraschallerfahrung kann eine entzündete Appendix als wandverdickte, geschlängelte Struktur mit Doppelkontur erkannt werden. Freie Flüssigkeit im Douglas-Raum oder paravesikal kann ein zusätzliches Entzündungszeichen sein. Luftüberlagerung kann die Beurteilung zunächst erschweren.

Ein pathologischer Urinbefund kann durch Mitbeteiligung der Blase entstehen und eine Appendizitis nicht ausschließen. Ebenso kann eine fehlende Leukozytose auch bei perforierter Appendizitis vorkommen.

Die Schmerzen beginnen häufig periumbilikal oder epigastrisch und verlagern sich im Verlauf in den rechten Unterbauch. Diese Schmerzverlagerung ist klinisch besonders wertvoll, auch wenn sie nicht in jedem Fall vollständig ausgeprägt ist.

Übelkeit und Erbrechen gehören zu den typischen Initialsymptomen. Eine belegte trockene Zunge gilt als verlässlicher Hinweis, wenn bereits eine Peritonitis vorliegt. Das Fieber bleibt häufig unter 39 °C.

Bei lokaler Reizung des parietalen Peritoneums findet sich eine umschriebene reflektorische Bauchdecken-Abwehrspannung. Bei Perforation kann sie diffus werden.

McBurney-Punkt:
Druckpunkt auf der Verbindungslinie zwischen dem Bauchnabel (Umbilicus) und dem rechten vorderen oberen Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior superior). Er befindet sich am Übergang vom äußeren (lateralen) zum mittleren Drittel.

Lanz-Punkt:
Druckpunkt auf der Verbindungslinie zwischen beiden Darmbeinstacheln (Spina iliaca anterior superior dextra und sinistra). Er liegt am Übergang vom rechten zum mittleren Drittel (rechtes Drittel).

Kümmell-Punkt:
Ein Druckschmerz, der sich ebenfalls im rechten Unterbauch befindet, oft im Bereich der Schmerzprojektion des Wurmfortsatzes.

Blumberg-Zeichen (kontralateraler Loslassschmerz):
Ein positives Zeichen, wenn das plötzliche Loslassen der Bauchdecke, nachdem sie im linken Unterbauch tief eingedrückt wurde, einen Schmerz im rechten Unterbauch auslöst.

Rovsing-Zeichen:
Schmerz im rechten Unterbauch, der ausgelöst wird, indem man mit der Hand den Dickdarm gegen den Uhrzeigersinn (vom linken Unterbauch aufwärts über den Oberbauch zum rechten Unterbauch) ausstreicht. Dies führt zu einer Druckerhöhung im Blinddarmbereich.

Ein deutliches Psoaszeichen zeigt sich, wenn Kinder in Flexionsstellung des rechten Oberschenkels liegen. Das Sitkowski-Syndrom beschreibt Schmerzen bei Linksseitenlagerung. Das Ten-Horn-Zeichen meint Schmerzen bei Zug am Samenstrang.

Die rektale Untersuchung kann eine Druckempfindlichkeit im rechten Douglas-Raum, eine Vorwölbung bei perityphlitischen Prozessen oder Hinweise auf tief gelegene entzündliche Veränderungen zeigen. Sie ist besonders wichtig, wenn von der Bauchdecke aus wenig tastbar ist.

Leukozytose kann bei katarrhalischer, phlegmonöser, gangränöser oder perforierter Appendizitis vorkommen. Unmittelbar nach Perforation oder bei diffuser Peritonitis können die Werte jedoch normal oder sogar erniedrigt sein.

Ein positiver Urinbefund kann durch entzündliche Reizung von Ureter oder Blase entstehen und darf nicht vorschnell als Zystitis fehlgedeutet werden. Gleichzeitig hilft der Urinstatus, Zystopyelitis oder diabetische Peritonismen differenzialdiagnostisch zu erkennen.

Besonders häufig wird Durchfall fälschlich als Enteritis interpretiert, obwohl er Zeichen einer fortgeschrittenen Darmentzündung sein kann. Auch ein positiver Urinbefund oder fehlende Leukozytose schließen eine akute oder perforierte Appendizitis nicht aus.

Bei nicht eindeutigem Befund ist die Wiederholung der Untersuchung innerhalb von 24 Stunden sinnvoll, wenn das Kind klinisch stabil bleibt. Entscheidend ist die Dynamik des Befundes.

Kinder dekompensieren schneller als Erwachsene. Deshalb ist die frühzeitige Stabilisierung vor dem Eingriff ein wesentlicher Teil der Versorgung.

Ein intraoperativer Peritonealabstrich ist wichtig. Als häufige Erreger einer appendizitischen Peritonitis werden Anaerobier, Escherichia coli, Enterokokken sowie Staphylokokken und Streptokokken beschrieben.

Beschrieben werden unter anderem Douglas-Abszesse, intrahepatische Abszesse, Schlingenabszesse, Phlegmonen und Pleuraergüsse. Eine schmerzhafte Rektalwand kann auf einen Douglas-Abszess hinweisen.

Neben infektiösen Komplikationen kann auch ein Bridenileus oder ein erneutes akutes Abdomen auftreten. Vor Entlassung sollte die Beurteilung des kleinen Beckens klinisch oder sonographisch erfolgen.

Typisch sind Temperaturdifferenz rektal-axillär, Miktionsbeschwerden, positiver Urinbefund, Durchfall, Tenesmen, schleimiger Stuhl, Fieber und ein ausgeprägter rektaler Palpationsbefund. Bauchdeckenspannung, Erbrechen und peritoneale Reizerscheinungen können fehlen.

Die retrozökale Appendizitis verläuft oft ohne deutliche Abwehrspannung. Die Bauchdecke bleibt weich und eindrückbar. Verwertbare Hinweise liefert häufig erst die hohe rektale Untersuchung.

Durch Abkapselung des entzündlichen Herdes fehlen peritoneale Reizerscheinungen zunächst. Erst wenn der Prozess in die freie Bauchhöhle perforiert, verschlechtert sich die Klinik erneut deutlich.

Auch in diesen Situationen kann eine echte Appendizitis vorliegen. Sorgfältige Beobachtung, Bauchuntersuchung, gegebenenfalls rektale Untersuchung, Ultraschall und bei Bedarf diagnostische Laparoskopie helfen bei der Abgrenzung.

Oxyuren können das Appendixlumen füllen, Askariden können eine phlegmonöse Appendizitis oder ein Appendixempyem auslösen. Bei unterbliebener oder unvollständiger Darrotation kann die Appendixsymptomatik an atypischer Stelle imponieren.

Das Meckel-Divertikel kann durch Divertikulitis, Blutung, Invagination, Strangulation, Volvulus oder Torsion auffallen. Die zuverlässige Diagnostik kann eine diagnostische Laparoskopie erfordern.

Die Yersiniose ist diagnostisch schwierig, weil oft auch die Appendix mitreagiert. Bei echtem Appendizitisverdacht darf das Warten auf Serologie oder Bakteriologie jedoch nicht zur Verzögerung einer notwendigen Operation führen.

Auch eine Enteritis kann mit Erbrechen, Bauchschmerzen und Exsikkose imponieren. Entscheidend ist die Gesamtschau mit Verlauf, Labor und Hydratationsstatus.

Eine rechtsseitige Pneumonie kann als Pseudoappendizitis imponieren. Auch Myokarditis kann mit aufgetriebenem Leib, reduzierter Belastbarkeit, Atemnot und kardiovaskulärer Instabilität ein akutes Bauchbild vortäuschen.

Ein urologischer Infekt gehört zu den klassischen Differenzialdiagnosen. Gleichzeitig kann ein pathologischer Urinbefund auch durch eine Appendizitis mit Nachbarschaftsreaktion zustande kommen.

Die Differenzialdiagnose richtet sich nach Alter, Schmerzcharakter, Begleitsymptomen, Genitalbefund, Urinstatus und Bildgebung. Gerade Hodentorsion oder Ovarialtorsion dürfen klinisch nicht übersehen werden.