Eingeklemmter Leistenbruch
Strukturierte Übersicht zum eingeklemmten Leistenbruch im Kindesalter mit Leitsymptomen, Bruchpforten, Bruchsackinhalt, Differenzialdiagnosen, Sonderkonstellationen bei Mädchen und Säuglingen sowie klaren Operationsindikationen.
Schnellübersicht
- Bei Bauchschmerzen oder subileusartigem Bild immer eingeklemmte Brüche ausschließen
- Nicht reponible akute Leistenschwellung ist ein Warnsignal
- Je kleiner das Kind, desto leichter und häufiger kommt es zur Einklemmung
- Hart, schmerzhaft, nicht reponibel, eventuell Erbrechen = Notfallversorgung
- Immer zuerst den Hoden im Skrotum tasten
- Prall gefüllte Hydrozele kann ebenfalls dringlich sein
1. Vorbemerkungen
Der eingeklemmte Leistenbruch gehört zu den Krankheitsbildern mit Notfallcharakter, die unter dem Bild eines akuten Abdomens oder eines subileusartigen Zustands imponieren können.
Notfallrelevant
Immer aktiv ausschließen
Aktion: Bei Bauchschmerzen oder subileusartigem Zustand alle relevanten Bruchpforten mituntersuchen.
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Immer aktiv ausschließen
Aktion: Bei Bauchschmerzen oder subileusartigem Zustand alle relevanten Bruchpforten mituntersuchen.
Zu berücksichtigen sind Bruchpforten zwischen Epigastrium und Nabel, in der Nabelgegend und besonders in der Leistengegend. Für die Akutsituation ist die Leistenregion besonders relevant, weil hier der eingeklemmte Leistenbruch klinisch rasch erkannt werden muss.
Notfallrelevant
Altersabhängiges Risiko
Aktion: Bei kleinen Kindern besonders wachsam sein, weil Einklemmungen hier häufiger auftreten.
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Altersabhängiges Risiko
Aktion: Bei kleinen Kindern besonders wachsam sein, weil Einklemmungen hier häufiger auftreten.
Je kleiner das Kind ist, desto leichter und häufiger kommt es zu Brucheinklemmungen. In der kinderchirurgischen Übersicht wird zusätzlich hervorgehoben, dass Leistenhernien im Kindesalter fast immer indirekte Hernien sind und bei Frühgeborenen besonders häufig vorkommen.
2. Leitsymptome
Die klinische Diagnose beginnt meist mit der akuten, nicht reponiblen Schwellung in der Leiste. Häufig kommen Schmerz, Erbrechen und Schonhaltung hinzu.
Typische Erstpräsentation
Aktion: Auf akut aufgetretene nicht reponible Schwellung in der Leistengegend achten, die bis ins Skrotum oder in die großen Labien reichen kann.
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Typische Erstpräsentation
Aktion: Auf akut aufgetretene nicht reponible Schwellung in der Leistengegend achten, die bis ins Skrotum oder in die großen Labien reichen kann.
Die Leistenhernie ist oft eine Blickdiagnose. Bei Inkarzeration wird die Schwellung hart, schmerzhaft und nicht mehr reponibel. Häufig besteht bereits eine bekannte Anamnese einer intermittierenden oder früher sichtbaren Hernie.
Begleitsymptome
Aktion: Schmerzen, auffälliges Gangbild, Erbrechen, Unruhe und gegebenenfalls Blut im Stuhl mitbewerten.
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Begleitsymptome
Aktion: Schmerzen, auffälliges Gangbild, Erbrechen, Unruhe und gegebenenfalls Blut im Stuhl mitbewerten.
Mit zunehmender Einklemmung können abdominale Beschwerden, Erbrechen und ein subileusartiges Bild in den Vordergrund treten. Gerade bei kleinen Kindern kann die Hernie so ein akutes Abdomen vortäuschen oder begleiten.
Klinischer Tastbefund
Aktion: Härte, Reponibilität, Schmerzhaftigkeit und Ausdehnung des Befunds sorgfältig prüfen.
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Klinischer Tastbefund
Aktion: Härte, Reponibilität, Schmerzhaftigkeit und Ausdehnung des Befunds sorgfältig prüfen.
Die inkarzerierte Hernie präsentiert sich typischerweise als harte, schmerzhafte, nicht reponible Schwellung. Dieser Tastbefund ist von weicherer, eher fluktuierender Flüssigkeitsfüllung bei Hydrozele abzugrenzen.
3. Formen und Bruchsackinhalt
Im Kindesalter handelt es sich fast immer um indirekte Leistenhernien. Die Zusammensetzung des Bruchsackinhalts ist klinisch relevant.
Formen
Aktion: Zwischen Leistenbruch, offenem Processus vaginalis und Hydrocele unterscheiden.
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Formen
Aktion: Zwischen Leistenbruch, offenem Processus vaginalis und Hydrocele unterscheiden.
Beschrieben werden als Formen der Leistenregion vor allem der Leistenbruch, der offene Processus vaginalis und die Hydrocele testis. In der kinderchirurgischen Übersicht wird betont, dass 97–99 % der kindlichen Leistenhernien indirekte Leistenhernien sind.
Möglicher Bruchsackinhalt
Aktion: Je nach klinischer Situation auch ungewöhnlichen Bruchsackinhalt mitdenken.
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Möglicher Bruchsackinhalt
Aktion: Je nach klinischer Situation auch ungewöhnlichen Bruchsackinhalt mitdenken.
Als mögliche Inhalte werden Zökum und Appendix, Dünndarm, Adnexe oder Uterus, Blase, präperitoneales Lipom, versprengtes Nebennierengewebe und Omentum genannt. Diese Vielfalt erklärt, warum Symptomatik und Dringlichkeit sehr unterschiedlich sein können.
4. Differenzialdiagnosen
Nicht jede Leistenschwellung ist eine eingeklemmte Hernie. Dennoch muss die Notfallursache zuerst ausgeschlossen werden.
Hodentorsion und Hydatidentorsion
Aktion: Immer zuerst den Hoden im Skrotum tasten und akutes Skrotum ausschließen.
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Hodentorsion und Hydatidentorsion
Aktion: Immer zuerst den Hoden im Skrotum tasten und akutes Skrotum ausschließen.
Als wichtige Differenzialdiagnosen werden Hodentorsion und torquierte Hydatide genannt. Besonders wichtig ist der Hinweis, immer zunächst den Hoden im Skrotum zu tasten, da ein im äußeren Leistenring liegender Hoden einen eingeklemmten Leistenbruch vortäuschen kann.
Lymphadenitis und entzündliche Prozesse
Aktion: Schmerzhafte Leistenschwellung auch gegen Lymphadenitis und abszedierende Lymphadenitis abgrenzen.
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Lymphadenitis und entzündliche Prozesse
Aktion: Schmerzhafte Leistenschwellung auch gegen Lymphadenitis und abszedierende Lymphadenitis abgrenzen.
Die Lymphadenitis und die abszedierende Lymphadenitis werden ausdrücklich als Differenzialdiagnosen genannt. Entscheidend sind Lokalisation, Konsistenz, Reponibilität und der klinische Gesamtbefund.
Hydrocele
Aktion: Zwischen Hernie und Hydrocele funiculi bzw. Hydrocele testis unterscheiden.
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Hydrocele
Aktion: Zwischen Hernie und Hydrocele funiculi bzw. Hydrocele testis unterscheiden.
Eine intermittierend gefüllte Hydrozele kann eine Hernie imitieren. Bei Jungen sollte klinisch und gegebenenfalls sonographisch eine Hydrocele funiculi entlang des Samenstrangs evaluiert werden. Kommunizierende Hydrozelen gelten nicht als harmlose Zufallsbefunde, weil die Gefahr eines Darmvorfalls besteht.
5. Besondere Konstellationen
Einige Situationen erfordern eine besonders differenzierte Beurteilung, vor allem bei Mädchen und bei prall gefüllter Hydrozele.
Ovarprolaps bei Mädchen
Aktion: Nicht reponible Leistenschwellung bei Mädchen immer auch als Ovarprolaps mitdenken.
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Ovarprolaps bei Mädchen
Aktion: Nicht reponible Leistenschwellung bei Mädchen immer auch als Ovarprolaps mitdenken.
Bei Mädchen können Ovar und auch Teile der Adnexe als Bruchsackinhalt vorliegen. Solange das Ovar locker im Bruchsack liegt und sonographisch ausreichend durchblutet ist, reicht meist eine zeitnahe kinderchirurgische Vorstellung. Eine manuelle Ovarreposition soll in der Praxis vermieden werden, weil Ovar und Adnexe verletzt werden können.
Prall gefüllte Hydrozele
Aktion: Prallelastische Hydrozele nicht bagatellisieren und keinesfalls punktieren.
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Prall gefüllte Hydrozele
Aktion: Prallelastische Hydrozele nicht bagatellisieren und keinesfalls punktieren.
Eine prall gefüllte Hydrozele kann die Gefäße des Hodens gegen den äußeren Leistenring komprimieren und so zu einer hypoxischen Hodenschädigung führen. Sie soll nicht punktiert werden. In ihrer Dringlichkeit wird sie wie ein eingeklemmter Leistenbruch behandelt.
Leistenbruch mit Leistenhoden
Aktion: Bei Kombination von Leistenbruch und Leistenhoden die operative Planung entsprechend anpassen.
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Leistenbruch mit Leistenhoden
Aktion: Bei Kombination von Leistenbruch und Leistenhoden die operative Planung entsprechend anpassen.
Bei gleichzeitigem Vorliegen von Leistenbruch und Leistenhoden wird der Leistenbruch operiert und die Orchidopexie zeitgerecht eingeplant, sofern nicht vorher eine Brucheinklemmung oder Hodentorsion auftritt.
6. Operationsindikationen
Die Operationsindikation richtet sich nach Reponibilität, Einklemmungszeichen und Risikokonstellation.
Notfallrelevant
Diagnostizierter Leistenbruch
Aktion: Jeden diagnostizierten Leistenbruch grundsätzlich wegen der Inkarzerationsgefahr operativ versorgen.
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Diagnostizierter Leistenbruch
Aktion: Jeden diagnostizierten Leistenbruch grundsätzlich wegen der Inkarzerationsgefahr operativ versorgen.
Als Grundregel gilt, dass ein diagnostizierter Leistenbruch zum Zeitpunkt der Diagnosestellung operativ versorgt werden sollte. Ausnahmen betreffen vor allem unreife Säuglinge oder Kinder unter 2500 g ohne Einklemmungszeichen, die unter enger Kontrolle operiert werden können.
Notfallrelevant
Nicht reponierbarer Leistenbruch
Aktion: Jede nicht reponierbare Hernie als dringlichen Eingriff behandeln.
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Nicht reponierbarer Leistenbruch
Aktion: Jede nicht reponierbare Hernie als dringlichen Eingriff behandeln.
Die nicht reponierbare Leistenhernie stellt die klassische dringliche Operationsindikation dar. Klinisch sprechen harte Schwellung, Schmerzen und eventuell Erbrechen für eine Inkarzeration.
Notfallrelevant
Rezidivierende Einklemmungserscheinungen und Ovar im Bruchsack
Aktion: Rezidivierende Einklemmungen und ovarielle Bruchsackinhalte nicht aufschieben.
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Rezidivierende Einklemmungserscheinungen und Ovar im Bruchsack
Aktion: Rezidivierende Einklemmungen und ovarielle Bruchsackinhalte nicht aufschieben.
Leistenbrüche mit rezidivierenden Einklemmungserscheinungen sollen in aufgeschobener Dringlichkeit operiert werden. Mädchen mit prolabiertem Ovar im Bruchsack sollen bereits im Säuglingsalter operiert werden, um Tubenobliteration oder Ovaratrophie zu vermeiden.